주계약
| 판매형태 | 보장종목 | 지급사유 | 지급액 | ||
| 종합형 | 상해형 | 상해급여 | 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여 치료를 받거나 급여 처방조제를 받은 경우(연간 5천만원 한도) | 입원 (입원실료, 입원제비용, 입원수술비) |
본인부담금의 80%에 해당하는 금액 |
| 통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) (외래 및 처방조제 합산 1회당 20만원 한도) |
1회당(외래 및 처방조제 합산)본인부담금에서 통원항목별 공제금액을 뺀 금액 | ||||
| 질병형 | 질병급여 | 피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여 치료를 받거나 급여 처방조제를 받은 경우(연간 5천만원 한도) | 입원 (입원실료, 입원제비용, 입원수술비) |
본인부담금의 80%에 해당하는 금액 | |
| 통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) (외래 및 처방조제 합산 1회당 20만원 한도) |
1회당(외래 및 처방조제 합산) 본인부담금에서 통원항목별 공제금액을 뺀 금액 |
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주)
- 비급여의료비는 보상하지 않습니다.
- 본인부담금은 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말합니다.
- 통원항목별 공제금액(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비 합계)
- 병ㆍ의원급 : 1만원과 보장대상의료비의 20% 중 큰 금액
- 전문요양기관, 상급종합병원, 종합병원 : 2만원과 보장대상의료비의 20% 중 큰 금액 - 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여의료비 항목만 해당합니다.) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 약관에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 및 통원 1회당 한도 내에서 보상합니다.
- 입원의 경우 급여의료비 중 보상금액을 제외한 나머지 금액(급여 본인부담금의 20%)이 계약일 또는 매년 계약일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 약관에서 정한 한도 내에서 보상합니다.
- 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.
- 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내에 최대 90회 한도 내에서 보상합니다.
- 상해 또는 질병으로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(「장기등 이식에 관한 법률」 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 「장기등 이식에 관한 법률」 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 약관에 따라 보상합니다.
- 여러 보험사에 실손의료비 보장상품을 다수 가입한 경우, 약관에 따라 비례보상됩니다.
- 보험기간 중 피보험자가 사망하였을 때에는 사망 당시의 계약자적립액을 계약자에게 지급합니다.
무배당 비급여실손의료비특약(갱신형) 2504
| 판매형태 | 보장종목 | 지급사유 | 지급액 | |
| 상해 | 상해 비급여 | 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여 치료를 받거나 비급여 처방조제를 받은 경우(3대비급여 제외, 연간 5천만원 한도) | 입원 (입원실료, 입원제비용, 입원수술비) |
‘비급여 의료비(비급여 병실료 제외)’의 70%에 해당하는 금액 |
| 상급병실료차액 (1일 평균금액 10만원 한도) |
비급여 병실료의 50% | |||
| 통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) (외래 및 처방조제 합산 1회당 20만원, 연간 100회 한도) |
1회당(외래 및 처방조제 합산) 비급여 의료비(비급여 병실료 제외)에서 통원항목별 공제금액을 뺀 금액 |
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| 질병형 | 질병 비급여 | 피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여 치료를 받거나 비급여 처방조제를 받은 경우(3대비급여 제외, 연간 5천만원 한도) | 입원 (입원실료, 입원제비용, 입원수술비) |
‘비급여 의료비(비급여 병실료 제외)’의 70%에 해당하는 금액 |
| 상급병실료차액 (1일 평균금액 10만원 한도) |
비급여 병실료의 50% | |||
| 통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) (외래 및 처방조제 합산 1회당 20만원, 연간 100회 한도) |
1회당(외래 및 처방조제 합산) 비급여 의료비(비급여 병실료 제외)에서 통원항목별 공제금액을 뺀 금액 |
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| 3대 비급여형 | 3대 비급여 | 피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 3대비급여 치료를 받은 경우 | 도수치료ㆍ체외충격파치료ㆍ증식치료 (연간 350만원 이내에서 50회 한도) |
본인이 실제로 부담한 비급여 의료비 (행위료, 약제비, 치료재료대포함)에서 공제금액을 뺀 금액 |
| 주사료 (연간 250만원 이내에서 50회 한도) |
본인이 실제로 부담한 비급여 의료비에서 공제금액을 뺀 금액 |
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| 자기공명영상진단 (연간 300만원 이내) |
본인이 실제로 부담한 비급여 의료비 (조영제, 판독료 포함)에서 공제금액을 뺀 금액 |
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주)
- 비급여는 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여 대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)을 말합니다.
- 비급여 병실료는 상급병상을 이용함에 따라 요양급여 대상인 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용을 말합니다.
- 통원항목별 공제금액
ㆍ상해 및 질병비급여 : 3만원과 보장대상의료비의 30%에 해당하는 금액 중 큰 금액
ㆍ3대 비급여 : 1회당 3만원과 보장대상의료비의 30%에 해당하는 금액 중 큰 금액 - 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 약관에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 및 통원 1회당 한도 내에서 보상합니다.
- 상해 또는 질병으로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등 (「장기등 이식에 관한 법률」 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 「장기등 이식에 관한 법률」 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 약관에 따라 보상합니다.
- 여러 보험사에 실손의료비 보장상품을 다수 가입한 경우, 약관에 따라 비례보상됩니다.
- 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.
- 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내에 최대 90회 한도 내에서 보상합니다.
- 도수치료·체외충격파치료·증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상합니다.
- 주사료에서 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품을 위해 사용된 비급여 주사료는 비급여실손의료비특약의 상해형 또는 질병형에서 보상합니다.
- 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 치료에 대해서는 보험계약 종료일부터 180일까지 (보험계약 종료일은 제외합니다) 보상합니다. 이 경우 보상한도는 연간 보상한도(금액)에서 직전 보험계약 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험계약 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용합니다.